19. Jahrgang 2 (2014) Seite 101-112 ISSN 1430-9653

Mobility of users of long-term care institutions – an analysis of research results and health-care data

Due to reduced mobility users living in long-term-care institutions show an increased risk of damaging physical after-effects. Limited mobility also frequently leads to an increasing loss of their autonomy and influences their general wellbeing. In this article data collected in scientific studies and health reporting systems are summarized and analysed. The results show that the majority of users are affected by several severe mobility impairments. However, the estimation of the prevalence and progression of mobility impairment on the basis of the available data is limited. Therefore, future studies should aim to collect more differenti- ated information on the mobility status and its development, which can serve both as a basis for the design of interventions promotion physical activity and for reviewing their effectiveness.

Keywords

mobility, nursing home residents, long-term care

Beeinträchtigenden der Mobilität gelten als wichtige Risikofaktoren für das Auftreten gesundheitlicher Komplikation, zunehmender Autonomieverluste und Beeinträchtigungen des Wohlbefindens bei den Nutzern stationärer Pflegeeinrichtungen. In diesem Beitrag werden die Ergebnisse verschiedener Untersuchungen und Gesundheitsberichterstattungsdaten zur Häufigkeit, Ausprägung und Entwicklung von Bewegungsbeeinträchtigungen zusammengefasst und analysiert. Die Ergebnisse verdeutlichen, dass ein Großteil der Nutzer von Mobilitätsdefiziten verschiedenster Art und Ausprägung betroffen ist. Sie zeigen jedoch auch, dass eine Einschätzung des Vorkommens und des Verlaufs von Mobilitätsbeeinträchtigungen auf Basis der verfügbaren Daten nur bedingt möglich ist. Daher bedarf es zukünftig gezielterer, differenzierterer Untersuchungen, die sowohl als Grundlage für die Konzipierung zielgruppengerechter Angebote zur Mobilitäts- und Bewegungsförderung als auch für die Überprüfung der Wirksamkeit solcher Interventionen genutzt werden können.

Schlüsselwörter

Mobilität, Bewegungsfähigkeit, Heimbewohner, Langzeitversorgung, Pflegeheim

19. Jahrgang 2 (2014) Seite 113-124 ISSN 1430-9653

Changes of Mobility during Long-Term Care in Nursing Homes

Up to now only few studies exist which address changes of mobility of nursing home residents in Germany. This article presents the results of an analysis of data from a study enclosing 6.142 residents from 75 nursing homes. Based on these data changes of mobility are illustrated over a period of 18 months. The findings suggest that in particular cognitive im- pairments contribute to the risk of losing the ability to move without personal assistance. Improvements of mobility could also be observed, in some groups of the study population even to an unexpected extent. Also unexpected was a high rate of residents whose mobility was unaffected at the beginning but deteriorated during the follow up. The results of the analysis may be used to evaluate changes of mobility observed in nursing homes.

Keywords

mobility, long-term care, nursing home, trajectory analysis

In Deutschland gibt es bislang noch wenige Studien, die die Entwicklung der Mobilität von Heimbewohnern über längere Zeiträume analysieren. Der vorliegende Beitrag stellt die Ergebnisse einer Sekundäranalyse von Daten über 6.142 Heimbewohnern aus 75 Einrichtungen dar, mit denen sich Verläufe über einen Zeitraum von 18 Monaten nachzeichnen lassen. Sie zeigen, dass insbesondere kognitiv beeinträchtigte Heimbewohner ein hohes Risiko aufweisen, im Zeitverlauf (weitere) Mobilitätsverluste zu erleben. Verbesserungen der Mobilität ließen sich ebenfalls beobachten, bei einigen Bewohnergruppen in unerwartet hohem Maße. Ebenfalls unerwartet hoch fiel der Anteil der Bewohner aus, deren Mobilität anfangs unbeeinträchtigt war, sich jedoch im Zeitverlauf ebenfalls verschlechterte. Die Ergebnisse der Analyse lassen sich nutzen, um Veränderungen der Mobilität zu bewerten, die sich bei Bewohnergruppen in der stationären Langzeitpflege beobachten lassen.

Schlüsselwörter

Mobilitätsveränderungen, stationäre Pflegeeinrichtung, Verlaufsanalyse

19. Jahrgang 2 (2014) Seite 124-138 ISSN 1430-9653

Factors influencing the mobility of residents in German nursing homes

The present article identifies factors affecting the mobility of residents in German nursing home. With help of 50 case studies from 5 different nursing homes, the individual histories of mobility of the residents were traced. It appears that in addition to the disease, the environment (family / social contacts, caregivers and structure of the nursing home), special events such as falls or admission to the nursing home and the person themselves with their individual coping strategies, attitudes, feelings and values can have an affect on the mobili- ty of the residents. It is probably a combination of several factors, which have an effect on the mobility of the residents. Here the nurses play a „key role“ in this process because they have the closest contact to the people. Therefore they have the responsibility to find out changes and „breakthroughs“ in the course of mobility and react accordingly. However this requires a high level of competence, because they have to „search for traces“ to find out the causes and possible factors for the immobility. Only then effective interventions against the immobility of the residents can be planned and implemented. Based on the results of this article a number of practical suggestions were given to improve the quality of care of the residents.

Keywords

mobility, nursing home, case study

Der vorliegende Artikel hat zum Ziel, Faktoren zu identifizieren, die Einfluss auf die Mobilität von Bewohnern in deutschen Pflegeheimen haben. Mittels Fallanalyse wurde bei 50 Heimbewohnerinnen der Verlauf der Mobilität seit dem Heimeinzug nachgezeichnet. Es zeigte sich, dass neben der Krankheit, auch das Umfeld (Familie / soziale Kontakte, die Pflegenden und die Struktur der Einrichtung), besondere Ereignisse, wie etwa Stürze oder der Heimeinzug und die Person selbst mit ihren individuellen Bewältigungsstrategien, Einstellungen, Gefühle und Werte, maßgeblich die Mobilität beeinflussen kann. In vielen Fällen ist somit die zunehmende Immobilisierung im Pflegeheim nicht alleine auf Krankheit oder Alter zurückzuführen. Es ist vielmehr ein multifaktorielles Zusammenspiel aus mehreren Einflussgrößen. Den Pflegenden kommt an dieser Stelle eine Schlüsselrolle zu, denn sie haben den engsten und längsten Kontakt mit den Menschen. Sie sind in der Lage, Veränderungen und „Brüche“ im Mobilitätsverlauf zu erfassen und entsprechend zu reagieren. Doch erfordert dies von den Pflegenden ein hohes Maß an Kompetenz: Sie müssen sich auf die „Spurensuche“ begeben, um die Ursachen und mögliche Faktoren zu bestimmen, die für die Immobilität verantwortlich sind. Nur so können sinnvolle und bewohnerorientierte Maßnahmen gegen die zunehmende Mobilitätsbeeinträchtigung geplant und durchgeführt werden.

Schlüsselwörter

Mobilität, stationäre Altenhilfe, Fallstudien

19. Jahrgang 2 (2014) Seite 138-151 ISSN 1430-9653

Promoting physical activity in long-term care – Guidance for residential care facilities

Long-term care settings were not brought into focus in debates of health promotion and prevention for a long time. Only recently it is becoming an increasingly important issue. Especially the promotion of physical activity plays a significant role. Several studies indicate that residents of nursing homes, many of whom are in an advanced stage of chronic illness, have limited functions and are in need of extensive (nursing) care, benefit from regular exercise. However, it is difficult to obtain an overview of suitable interventions. A systematic literature search was conducted to identify evidence-based interventions that are suitable to promote physical activity among nursing home residents and that are feasible under the prevailing conditions in German nursing homes. As it turned out, it will be necessary to develop appropriate interventions in the future.

Keywords

Physical activity, long-term care, elderly, Intervention

Die stationäre Langzeitversorgung wurde lange Zeit in der Gesundheitsförderungs- und Präventionsdebatte als Setting vernachlässigt. Erst neuerlich wird ihr vermehrt Aufmerksamkeit geschenkt. Dabei spielt das Thema Bewegungsförderung eine bedeutende Rolle. Denn mittlerweile belegen etliche Studien, dass auch NutzerInnen stationärer Pflegeeinrichtungen, zu denen in Deutschland überwiegend hochaltrige und pflegebedürftige Menschen gehören, von regelmäßiger Bewegung profitieren. Allerdings ist es schwer, eine Übersicht über geeignete vorliegende Interventionen zu erlangen. Im Rahmen eines vom Zentrum für Qualität in der Pflege (ZQP) geförderten Projekts wurde daher eine systematische Literaturrecherche durchgeführt, um passende evidenzbasierte bewegungs- und mobilitätsfördernde Interventionskonzepte für die pflegerische Langzeitversorgung zu identifizieren und zu analysieren, ob sie den Bedingungen hiesiger stationärer Pflegeeinrichtungen entsprechen. Dabei zeigte sich, dass es in Zukunft weiterer Konzept-entwicklungen bedarf, da sich viele bewegungsfördernde Interventionen nicht an die Gruppe der gesundheitlich fragilen und pflege-bedürftigen NutzerInnen der pflegerischen Langzeitversorgung richten.

Schlüsselwörter

Bewegungsförderung, Pflegebedürftige, Hochaltrige, Interventionskonzepte

19. Jahrgang 2 (2014) Seite 152-167 ISSN 1430-9653

The government of dementia

In critical perspectives, current social and political trends are described as replacing the welfare state through market-like organized forms of self-care. Michel Foucault’s concept of „governmentality“ has frequently been employed to analyze this process. In this thesis, sug- gestions regarding its suitability for application within the wider dementia discourse will be developed. Questions surrounding the functionality of biomedical interpretation and action models for governmental management premises occupy a central location in this context. To this end, in the first instance, major objections to the biomedical model of dementia are presented, as shown by the example of the prominent ‘amyloid’ hypothesis. Subsequently, the principles of governmentality are examined. The aim is to distinguish the long-standing prominence of the amyloid model in terms of its political rather than its medical usefulness. Finally, ideas are developed on the basis of three examples. In this way, the productivity of governmentality actions can primarily be understood as a means towards a new research perspective and new forms of questioning.

Keywords

Dementia, amyloid model, Foucault, Governmentality, self-care

In kritischer Perspektive werden aktuelle sozialpolitische Trends als Ablösung des Fürsorgestaates durch marktförmig organisierte Formen der Selbstsorge beschrieben. Für eine Analyse dieses Prozesses wurde Michel Foucaults Konzept der Gouvernementalität schon häufig nutzbar gemacht. Vorschläge für seine Anwendung auf Diskurse zur Demenz werden an dieser Stelle entwickelt. Die Frage nach der Funktionalität biomedizinischer Deutungs- und Handlungsmodelle für gouvernementale Steuerungsprämissen steht dabei an zentraler Stelle. Zu diesem Zweck werden zunächst wesentliche Einwände gegen das biomedizinische Modell der Alters-demenz, exemplarisch dargestellt am Beispiel der prominenten Amyloid-Hypothese, vorgestellt. Im Anschluss werden Grundlagen des Gouvernementalitätsansatzes abgehandelt. Ziel ist es, die langwährende Prominenz des Amyloid-Modells nicht aus seiner medizinischen, sondern seiner politischen Verwertbarkeit abzuleiten. Anhand von drei Beispielen werden abschließend Ideen dazu entwickelt. Die Produktivität des Gouvernementalitätsansatzes lässt sich dabei vor allem als Weg zu einer neuen Forschungs-perspektive und neuen Fragestellungen fassen.

Schlüsselwörter

Demenz, Amyloid-Modell, Foucault, Gouvernementalität, Selbstsorge

19. Jahrgang 2 (2014) Seite 167-186 ISSN 1430-9653

Health promotion in residential homes for persons with disabilities

Background: The purpose of this research was to attain knowledge of parameters of health provision and health promotion for persons with multiple disabilities. Research: Design Seven guided interviews with were accomplished and valued at qualitative content analysis ac- cording to Mayring. Interviewed Persons were qualified persons with diverse functions and education working in residential homes for persons with multiple persons. Results: Health provision gets high significance in assistance of persons with multiple disabilities and contains elements of health promotion. Important parameters of health promotion are personal facilities, qualification, ongoing consulting service for assistance staff, interdisciplinary col- laboration as well as structural, organisational and conceptual conditions in residential ho- mes. Conclusion: The Concept of health promotion appears as holistic approach that overcomes separation of disciplines and contains extensive potential improving health condi- tions of persons with multiple disabilities.

Keywords

health promotion, health provision, persons with disability, residential home, WHO

Hintergrund: Ziel dieser Untersuchung ist die Erlangung von Kenntnissen über die Einflussfaktoren in der gesundheitlichen Versorgung und Gesundheitsförderung bei Menschen mit Mehrfachbehinderung. Forschungsdesign: Es wurden sieben leitfadengestützte Experteninterviews durchgeführt und anhand der qualitativen Inhaltsanalyse ausgewertet. Befragt wurden Fachkräfte mit unterschiedlichen Funktionen und Ausbildungen, die in stationären Wohneinrichtungen für Menschen mit Mehrfach-behinderung tätig sind. Ergebnisse: Die gesundheitliche Versorgung nimmt großen Stellenwert in der Betreuung von Menschen mit Mehrfachbehinderung ein und enthält Elemente der Gesundheitsförderung. Als wichtige Faktoren der Gesundheitsförderung können Personalausstattung, Qualifikation, fortwährende Reflektions- und Beratungsangebote für Betreuungskräfte, interdisziplinäre Zusammenarbeit sowie strukturelle, organisatorische und konzeptionelle Bedingungen der Wohneinrichtungen festgehalten werden. Schlussfolgerung: Das Konzept zur Gesundheitsförderung zeigt sich als ein ganzheitlicher Ansatz, der die Trennung verschiedener Disziplinen überwindet und weitreichendes Potenzial zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation von Menschen mit Mehrfachbehinderung enthält.

Schlüsselwörter

Gesundheitsförderung, Behinderung, WHO, Wohneinrichtungen, Gesundheitsversorgung

19. Jahrgang 4 (2014) Seite 293-302 ISSN 1430-9653

Success, effect, outcome, benefit, efficacy, or effectiveness? Terms and concepts in the discourse of applied health sciences
Clinical practice needs clinical research that reflects the consequences of professional clinical practice systematically. This paper aims to discuss pivotal terms and concepts for the appraisal of consequences of clinical interventions. Efficacy or effectiveness relate to the group of desirable effects of a clinical intervention. Effect means the consequences of an intervention that are related in a causal way. The prove of effects needs the prove of a causal nexus among intervention and outcome, most appropriately by means of a randomized-controlled trial. Efficacy relates to effects under ideal conditions, effectiveness relates to effects under routine care conditions. From an epidemiological perspective, the term effect represents either the result of a cause, or an effect measure. From a social sciences perspective an effect represents the difference between parameters from different populations, without necessarily referring to proves of causation. Benefit means the positive result of an intervention in routine care with regard to important goals of the intervention in specified
populations, both with regard to positive effects and by weighing also negative consequences of the intervention (riscs). Success does not require the prove of a causal relationship between intervention and outcome. From the author’s view it relates to the documented
appraisals of separate relevant outcomes or of a general appraisal of different relevant outcomes, that are being attributed towards a clinical intervention and interpreted as an effect of the intervention, using a specified perspective (e.g. patient, caregiver). Outcome is a general term comprising the consequences of an intervention and other expositions. Central ordering dimensions of these terms and concepts are the assumed or proved causal relationships between intervention and outcomes, the valence of outcomes and the significance of patient orientation.

Keywords

efficacy, effectiveness, effect, benefit, outcome, success
Die Praxis der gesundheitsbezogenen Versorgung bedarf einer klinischen Forschung, die basierend auf einer konsequentialistischen Grundorientierung die Folgen des professionellen Tuns systematisch reflektiert. Dieser Beitrag zielt darauf, zentrale Begrifflichkeiten und
Konzepte für die Bewertung der Folgen von Behandlungen bzw. therapeutischen Interventionen zu reflektieren. Wirksamkeit kennzeichnet die Klasse der angestrebten positiven Wirkungen einer klinischen Intervention, Wirkung die kausal verstandene(n) Folge(n) einer Intervention. Der Wirksamkeitsnachweis erfordert den Beleg eines Kausalnexus zwischen Intervention und Endpunkt, der am ehesten im Rahmen einer randomisiert-kontrollierten Studie erfolgen kann. Im Englischen wird zwischen efficacy als Wirksamkeit unter idealen Bedingungen und effectiveness als Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen unterschieden. Der Begriff Effekt steht aus epidemiologischer Sicht sowohl für Wirkung bzw. das Ergebnis einer Ursache, als auch für das Effektmaß. Aus sozialwissenschaftlicher Sicht kennzeichnet ein Effekt die Differenz zwischen Parametern aus unterschiedlichen Populationen, ohne einen belegten Wirkzusammenhang vorauszusetzen. Nutzen bezeichnet das positive Ergebnis einer Intervention unter Alltagsbedingungen im Hinblick auf die (Teil-)Ziele der Intervention bei definierten Patientengruppen, sowohl in Bezug auf die positiven Wirkungen als auch unter gleichzeitiger Berücksichtigung von negativen Folgen der Intervention (Schadenrisiken). Erfolg setzt keine Kausalnexus voraus, sondern bezeichnet aus Sicht des Autors die dokumentierten Bewertungen einzelner relevanter Endpunkte oder auch das Gesamt der Abwägung relevanter Endpunkte, die auf eine klinische Maßnahme attribuiert und als Effekte der Maßnahme interpretiert werden und die aus einer spezifizierten Perspektive erfolgen. Outcome ist ein übergeordneter Begriff für die Auswirkungen von Interventionen und anderen Expositionen. Wichtige Ordnungspunkte der Begrifflichkeiten stellen die vermuteten bzw. nachzuweisenden Wirkzusammenhänge zwischen Maßnahme und Endpunkt dar, die Valenz der Endpunkte sowie das Ausmaß der Patienten/innenorientierung.

Schlüsselwörter

Wirksamkeit, Effekt, Nutzen, Outcome, Erfolg

19. Jahrgang 4 (2014) Seite 302-316 ISSN 1430-9653

The problem with challenging behavior – If the desirable effect could be different.
A methodological discussion Challenging behaviors such as aggression or wandering occur in 80% of people with dementia. This is a major challenge for people involved in care for this group. The national and international health care research has developed a number of psycho social interventions to influence the challenging behavior. This, however, cause a number of research methodological challenges and limitations. Thus, the success of a psycho-socialen intervention alone cannot be limited to decrease challenging behavior in people with dementia. It is also important to understand the underlying phenomena (e.g. need, personality, communication). The success of this approach may therefore vary. However, this contradicts the common biomedical paradigms of monocausal relationships. In this paper the assumptions and mechanisms for measuring the success of a psychosocial intervention for people with dementia and addressing challenging behavior are outlined and discussed using the example of two intervention studies.

Keywords

BPSD, assessment, psychosocial interventions, outcome, dementia

Herausfordernde Verhaltensweisen bei Menschen mit Demenz, wie zum Beispiel Aggressionen oder Wandern, treten bei 80% der pflegebedürftigen Menschen ein. Sie stellen alle an der Versorgung Beteiligten vor große Herausforderungen. Die nationale und internationale Versorgungsforschung hat mittlerweile eine Reihe von psychosozialen Interventionen entwickelt, um das herausfordernde Verhalten zu beeinflussen. Damit sind jedoch eine Reihe forschungsmethodischer Herausforderungen und Grenzen verbunden. So kann der Erfolg einer psycho-sozialen Intervention nicht alleine auf eine Reduktion des herausfordernden Verhaltens bei Menschen mit Demenz beschränkt werden. Vielmehr geht es auch darum, dahinterliegende Phänomene (z. B. Bedürfnis, Persönlichkeit, Kommunikation) zu verstehen. Der Erfolg der verstehenden Herangehensweise kann deshalb unterschiedlich ausfallen. Dies widerspricht jedoch den gängigen biomedizinischen Paradigmen monokausaler Zusammenhänge. In diesem Beitrag werden die Vorannahmen und Mechanismen zur Messung des Erfolges einer psychosozialen Intervention für Menschen mit Demenz und herausforderndem
Verhalten am Beispiel von zwei Studien skizziert und diskutiert.

Schlüsselwörter

BPSD, Assessment, psychosoziale Interventionen, Outcome, Demenz

19. Jahrgang 4 (2014) Seite 317-330 ISSN 1430-9653

Method triangulation and mixed methods in geriatric care research – conceptual considerations and empirical experiences
The paper discusses some limitations of „monomethod“ or „single method research“ in the field of geriatric care research and it will be shown how these limitations can be overcome by the combination of methods („mixed methods“ and/or „method triangulation“). Special emphasis is put on the argument that the distinction between „emic“ and „etic perspective“ has not lost its significance regardless of current debates about „mixed methods“. The use of one single (mono)method (be it standardized questionnaires or qualitative interviews) is often not sufficient to be able to reconstruct the members´ viewpoints and perspectives in the research field. Drawing on material from two different research projects we will show how a combination of different research methods can be used to detect and overcome methodological problems and limitations of single (qualitative and quantitative) methods.

Keywords

integration of methods, mixed methods, method triangulation, micro-macro-analyses, emic
and etic perspective, participant observation

In unserem Beitrag diskutieren wir Beschränkungen, die sich für die Pflege- und Versorgungsforschung durch eine ausschließliche Verwendung einzelner (Mono)methoden ergeben und zeigen, wie diese Beschränkungen durch Methodenkombination („Mixed Methods“
und/oder „Methodentriangulation“) überwunden werden können. Im Zentrum unserer Argumentation steht dabei die klassische Unterscheidung zwischen „emischer“ und „etischer“ Perspektive, die auch in Zeiten von „Mixed Methods“ nicht an Bedeutung verloren
hat. Gerade die Rekonstruktion der Binnenperspektive der Akteure kann mit einer einzelnen Forschungsmethode, seien es standardisierte Fragebögen oder auch qualitative Interviews oft nicht angemessen gelingen. Anhand zweier verschiedener empirischer Forschungsprojekte wollen wir zeigen, wie es durch eine Kombination unterschiedlicher Forschungsmethoden gelingen kann, die Methodenprobleme und Erkenntnisgrenzen einzelner (quantitativer und qualitativer) Verfahren aufzudecken und zu überwinden.

Schlüsselwörter

Methodenintegration, Methodentriangulation, Mixed Methods, Mikro-Makro-Analysen, Außen- und Innenperspektive, teilnehmende Beobachtung

19. Jahrgang 4 (2014) Seite 331-351 ISSN 1430-9653

Skill and Grade Mix in intensive care units – Evaluation of a model project
The care of patients in Intensive Care Units (ICU) is complex and presents nurses with special challenges. Concurrently exists a nationwide problem to recruit and retain qualified nursing staff. To meet the recommended staffing levels of the German Interdisciplinary Association for Intensive and Emergency Medicine (Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin) (DIVI) remains an issue. A dedicated project at the University Hospital Frankfurt am Main (Universitätsklinikum Frankfurt am Main) aimed to meet this challenge. At the centre of the project stood the introduction of Health Care Assistants (HCA) into the nursing pool on ICU. On top of their two year training as HCA, they were specially trained and supervised for this project. The project was evaluated by observations supported by questionnaires and open interviews. The results provide an insight if the use of HCAs can successfully relieve qualified nursing staff and how the introduction of HCAs leads to an increase of specialized care activities performed by qualified nurses.

Keywords

Intensive Care Unit, Skill and Grade Mix, Delegation, Evaluation
Die Versorgung von Patienten auf Intensivstationen ist komplex und stellt an die Pflege besondere Anforderungen. Gleichsam wird nahezu bundesweit die Schwierigkeit, geeignetes Fachpersonal zu rekrutieren, beklagt und nicht selten weicht der Personalschlüssel in der Praxis vom geforderten der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) ab. Der Herausforderung der komplexen Versorgung von Intensivpatienten gerecht zu werden, hat sich ein Projekt am Universitätsklinikum Frankfurt am Main gewidmet. Kern des Vorhabens war die Einbindung von speziell begleiteten Krankenpflegehelferinnen mit zweijähriger Ausbildung in die direkte Pflege von Patienten auf Intensivstation. Das Projekt wurde mittels Multimomentaufnahme, Befragung und Interviews evaluiert. Die Ergebnisse zeigen, inwiefern ein Einsatz von Krankenpflegehelferinnen im Sinne einer Entlastung für das Fachpersonal und für die Zunahme von spezialisierten Pflegetätigkeiten seitens der Fachpflegepersonen erfolgreich sein kann.

Schlüsselwörter

Intensivstation, Skill und Grade Mix, Delegation, Evaluation